Dott. Gaetano Di Terlizzi

Colon e Retto

COLON E RETTO

Il colon si estende dalla valvola ileo-cecale all’ano, dividendosi in: Cieco,Colon ascendente e trasverso, Flessura splenica, Colon discendente e Sigm,Tratto rettosigmoide, Retto ed Ano.

Le principali funzioni del colon sono, l’assorbimento di acqua ed elettroliti, l’immagazzinamento temporaneo del materiale fecale e la sua espulsione e l’escrezione di talune sostanze.

Il gas contenuto nel colon proviene dall’aria deglutita; la maggior parte è costituita da azoto, poiché l’O2  e la CO2  sono rapidamente assorbiti.
Dalla degradazione batterica si produce metano e ed idrogeno, ma solo in piccole quantità.

La quota di gas eliminati quotidianamente è di circa 500 ml, ed in genere il movimento dei gas e la loro fuoriuscita rappresenta uno dei primi segni del ritorno alla normale funzione intestinale dei pazienti operati.

Le indagini per lo studio del colon e del retto comprendono:

  • Una attenta anamnesi personale e familiare,
  • L’ispezione della regione ano-perianale,
  • L’esplorazione rettale,
  • La eventuale ricerca di sangue occulto nelle feci,
  • Anoscopia,
  • Rettoscopia,
  • Colonscopia,
  • Clisma Opaco (mezzo  di contrasto ed insufflazione di aria per lo studio morfo-funzionale del colon),
  • La Ecografia addominale ( per appendicite acuta, ascessi appendiceali, tumori dell’appendice, malattia diverticolare del colon, tumori del colon),
  • La Ecografia transrettale (malattie croniche intestinali, carcinomi rettali medio-bassi),
  • L’Elettrromiografia e Manometria ( per lo studio dei prolassi e dell’incontinenza),
  • La Defecografia (per lo studio della stipsi),
  • TAC,
  • RM (in modo particolare nello studio delle neoplasie del retto e delle malattie croniche intestinali),
  • L’angiografia (sanguinamenti intestinali bassi)
  • La Colonscopia virtuale.

DIVERTICOLI DEL COLON

Sono piccole sacche nel rivestimento del colon  che si rigonfiano verso l’esterno attraverso punti deboli. La condizione in cui si rilevano diverticoli prende il nome di diverticolosi: circa il 10 % della popolazione di età superiore ai 40 anni può presentare una diverticolosi e la percentuale cresce all’aumentare dell’età considerata; circa la metà di tutte le persone di età superiore a 60 anni potrebbe sviluppare una diverticolite.

I diverticoli sono più comuni nella parte inferiore dell’intestino crasso (o colon), sigma; quando i diverticoli si infiammano subentra la diverticolite. Dal 10% al 25% delle persone con diverticolosi manifestano sintomi di diverticolite.

La teoria dominante è che una dieta a basso apporto di fibre sia la causa della malattia diverticolare. La malattia è stata notata nei primi anni del 900 negli Stati Uniti, nel momento in cui determinati alimenti venivano introdotti nella dieta americana, riducendo notevolmente l’assunzione di fibra da parte della popolazione americana .

La malattia diverticolare è comune nei paesi industrializzati e, in particolare, gli Stati Uniti, Inghilterra e in Australia dove vigono diete a basso apporto di fibra. La malattia è invece rara in Asia e in Africa, dove la maggior parte delle persone assumono diete ad alto apporto di fibra.

La fibra si trova nella frutta, nella verdura e in cereali non raffinati (integrali) che il corpo non è in grado di digerire completamente. Alcune fibre, chiamate fibre solubili, si sciolgono facilmente in acqua creando un materiale soffice e gelatinoso nell’intestino, mentre la fibra insolubile passa quasi immutata attraverso gli intestini. Entrambi i tipi di fibra aiutano a prevenire la costipazione con feci morbide e facili da espellere.

La stipsi quando si manifesta, obbliga a notevoli sforzi per defecare,e lo sforzo può causare un aumento della pressione nel colon che a sua volta può ingenerare il rigonfiamento del rivestimento del colon attraverso punti deboli nella parete. Queste tasche sono i diverticoli. I diverticoli qualora si infiammino, hanno come causa i batteri o  le feci  che ristagnano all’interno.

La maggior parte delle persone con diverticolosi non presenta alcun disagio o sintomo, tuttavia in altri casi si manifestano dolore, crampi, bruciore, gonfiore e costipazione nel basso addome; gli stessi sintomi sono propri anche di altre patologie, come il colon irritabile e ulcere allo stomaco, per cui considerando solo la sintomatologia non sempre è possibile fare con certezza una diagnosi di diverticolosi. Il sintomo più comune nella diverticolite è il dolore addominale, che in genere è forte e si manifesta all’improvviso, ma può anche essere in principio lieve e peggiorare nell’arco di diversi giorni, variando quindi l’intensità. E’ possibile accusare crampi, nausea, vomito, febbre, brividi, stipsi o dissenteria.

La diverticolite può portare ad emorragie,infezioni,perforazioni intestinali,ostruzioni nel colon; queste problematiche richiedono sempre un trattamento medico per impedire che progrediscano causando problemi più gravi. Il sanguinamento rettale provocato dai diverticoli è una complicazione rara, si ritiene che sia causato da un piccolo vaso sanguigno in un diverticolo che si indebolisce fino a scoppiare.  Quando i diverticoli sanguinano il paziente lo vede di norma nelle feci e nei sanitari in seguito a defecazione. Spesso la colonscopia viene utilizzata per  identificare il sito di sanguinamento e arrestare l’emorragia che non si cicatrizza spontaneamente. Se nonostante tutto l’emorragia non si ferma può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere le zone del colon coinvolte.

La diverticolite può essere causa d’infezione, che scompare dopo pochi giorni di trattamento con antibiotici. Se l’infezione peggiora si può formare un ascesso nella parete del colon, ossia  una raccolta di pus localizzato che può provocare gonfiore ed arrivare a distruggere il tessuto: se l’ascesso è piccolo e resta nella parete del colon in seguito a trattamento con antibiotici tende a scomparire, se non scompare può essere necessario drenare la zona con un catetere e un piccolo tubo immessi nell’ascesso attraverso la pelle.

I diverticoli infetti possono sviluppare delle perforazioni, a volte con fuoriuscita di pus dal colon causa di un grande ascesso nella cavità addominale, situazione che viene chiamata peritonite.
La situazione richiede un immediato intervento chirurgico per pulire la cavità addominale e rimuovere la parte danneggiata del colon.

Per diagnosticare la malattia diverticolare bisogna chiedere al paziente la sua storia clinica,effettuare un’approfondita visita medica ed avvalersi di uno o più test diagnostici. La diverticolosi viene scoperta spesso nel corso di una colonscopia effettuata per la ricerca di polipio per valutare le cause del dolore o del sanguinamento rettale.L’esame fisico di solito comporta un esame rettale digitale; e’ possibile verificare le feci per vedere se ci sono segni di sanguinamento e l’esame del sangue per rilevare segni di infezione. Se si sospetta una diverticolite, si può ordinare uno dei seguenti esami radiologici:

  • Ecografia addominale;
  • Tomografia computerizzata.

Se i sintomi della diverticolite sono frequenti o se il paziente non risponde agli antibiotici ed al riposo del colon, si può consigliare un intervento chirurgico. Questo tipo di intervento chirurgico, chiamato resezione del colon, previene la comparsa di talune complicanze come una fistola o la parziale ostruzione intestinale. Un intervento chirurgico immediato può essere necessario quando il paziente ha altre complicazioni, come perforazione, un grande ascesso, peritonite, completa ostruzione intestinale o gravi emorragie. Durante il primo intervento il chirurgo pulisce la cavità addominale infetta, rimuove la parte interessata del colon e svolge una colostomia temporanea, la creazione di un ano artificiale, nell’addome. L’estremità del colon è collegata all’apertura per consentire al paziente di mangiare normalmente durante il processo di guarigione. Diversi mesi dopo, nel secondo intervento chirurgico, il chirurgo ricongiunge le estremità del colon e chiude lo stoma.

Appendicite
Infiammazione acuta dell’appendice vermiforme, che può manifestarsi in qualunque età; i germi più comuni sono i saprofiti intestinali come l’E.Coli. Fattori scatenanti sono tutti quelli che determinano un ristagno nel lume appendicolare di secreti (coproliti,muco, lunghezza abnorme dell’appendice etc..).

Il quadro clinico può manifestarsi con dolore in sede epigastrica in origine poi in fossa iliaca dx, nausea e vomito, inappetenza, alvo costipato a volte diarroico, Temperatura Corporea e Frequenza del polso in aumento, dolore che aumenta dopo ogni brusca decompressione che segue la palpazione (Blumberg positivo), algia in corrispondenza del punto di McBurney ( terzo esterno e 2/3 interni di una linea che unisce la spina iliaca antero-superiore all’ombelico).
Tra gli esami di laboratorio avremo LEUCOCITOSI NEUTROFILA, mentre gli esami strumentali utili saranno la Radiografia Diretta dell’Addome, il Clisma Opaco, l’ETG addome e la TAC.
La terapia Chirurgica prevede l’appendicectomia, con una adeguata antibioticoterapia peri-operatoriamente con farmaci a  largo spettro.
Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
Queste comprendono essenzialmente:

RETTOCOLITE ULCEROSA

Malattia che interessa la mucosa e sottomucosa del colon, caratterizzata da flogosi della parete intestinale, che comporta la formazione di multiple ulcere, facilmente sanguinanti, separate da tessuto di granulazione.
Il retto è la porzione maggiormente interessata, in associazione con il colon sinistro.

La superficie mucosa appare ricoperta da sangue e pus, e con il progredire della malattia si crea abbondante tessuto di granulazione, che successivamente si retrae formando zone di fibrosi e stenosi. Nella forme acute e gravi le ulcere possono interessare a tutto spessore la parete fino ad una completa perforazione.

ra  le cause possiamo annoverare una ipotesi infettiva (ancora in fase di definizione), una ipotesi allergica/ipersensibilità (dovuta alla ipersensibilità di taluni pazienti ad alcune sostanze alimentari come ad es. latte), una ipotesi autoimmune (processo autoimmune che determina la produzione di linfociti sensibilizzati contro le cellule del colon,distruggendole), una ipotesi psicosomatica ed una
ipotesi genetica (maggiore frequenza della RCU tra parenti di primo grado).

I sintomi sono:

  • Diarrea;
  • Sanguinamento del retto con numerose scariche al giorno;
  • Crampi addominali;
  • Febbre anche elevata (39-40°);
  • Tenesmo;
  • Disidratazione, anemia, ipoprotidemia, ipopotassiemia e perdita di peso;

La diagnosi avviene tramite:Rettosigmoidoscopia,Colonscopia con biopsie, Clisma opaco a doppio contrasto.
Le complicanze possono essere numerose e comprendono: Emorragia,Formazione di stenosi del colon con possibile subocclusione,Perforazione con peritonite,Formazione di ascessi e fistole perirettali e perianali (più rare),Carcinoma del colon ( nel 3% dei casi).
Terapia medica: terapia sintomatica con antidiarroici, antimicrobici, anitinfiammatori, controllo della dieta, vitamine, minerali.
I farmaci più utilizzati sono la SALAZOPIRINA (antimicrobico ed antiinfiammatorio); l’ACIDO 5-AMINO SALICILICO (5 ASA) con azione antiinfiammatoria; terapia con CORTISONICI solo nei casi più gravi.
Terapia chirurgica: Proctocolectomia ed ileosotomia terminale o continente,Colectomia subtotale,Proctocolectomia con anastomosi coloanale e costruzione di un serbatoio ileale.

MORBO DI CRONH

Il morbo di Crohn (o colite granulomatosa), è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino, più frequentemente localizzata all’ileo terminale (50%), può interessare anche qualsiasi altro tratto del canale alimentare, con relativa frequenza al colon. Di solito l’intestino è interessato a tratti staccati, mentre nella colite ulcerosa è interessato per contuinità. Il colon si presenta in superficie, duro ed ispessito, iperemico e granulomatoso, quale conseguenza di una infiammazione cronica.

Le cause possono essere distinte in: Autoimmune, Ipotesi genetica, Ipotesi infettiva, Fattori ambientali ( dieta,fumo di sigaretta) ed Alterata barriera mucosa intestinale.
Il quadro clinico è sovrapponibile alle manifestazioni della colite ulcerosa.
Le complicanze maggiori sono: Fistole tra colon e altri tratti dell’intestino, o con la vagina, la vescica e la cute; Occlusione intestinale da stenosi cicatriziali; Colelitiasi e nefrolitiasi; Emorragia.
Utile per la diagnosi sono: Colonscopia con biopsie; Clisma del tenue o Tenue selettivo; TAC per rilevare le alterazioni della parete colica.
Terapia medica: simile a quello della RCU; Terapia chirurgica: di solito in urgenza per occlusione intestinale, emorragia e perforazione. Generalmente le resezioni del piccolo intestino sono le più frequenti. La complicanza maggiore è la possibilità di ricorrenza della malattia e la possibile formazione di fistole entero-cutanee o entero-peritoneali  a livello della anastomosi chirurgica.

POLIPOSI DEL COLON-RETTO

Si differenziano in Polipi che originano dalla mucosa, a loro volta distinti in neoplastici (polipi adenomatosi: Tubulari; Tubulo-villosi; Villosi)e non neoplastici  (Iperplastici;Amartomatosi;Infiammatori); e Polipi che originano dalla sottomucosa (Linfomi, Lipomi, Leiomiomi, Pneumatosi cistoide intestinale, Aggregati linfoidi). In base al tipo di peduncolo possono essere distinti inoltre in:

  • Peduncolati;
  • Semipeduncolati;

I polipi possono essere singoli o multipli ed in questo caso definiti come poliposi (poliposi adenomatosa familiare FAP, sindrome di Gardner, sindrome di Turcot, sindrome di Peutz-Jeghers, poliposi giovanile ).

  • Sanguinamento;
  • Tenesmo;
  • Stipsi o diarrea;
  • Algia addominale;
  • Anemia;
  • Mucorrea.
  • Diagnosi:
      • Anamnesi;
      • Esplorazione rettale;
      • Retto-sigmoidoscopia;
      • Colonscopia;
      • Clisma opaco;
      • Terapia;
  • Polipectomia endoscopica (per i polipi peduncolati del coln-retto)
  • Escissione transanale (quando il polipo è a larga base di impianto ed a 7-10 cm dal margine anale)
  • Laserterapia (per i grossi polipi villosi del retto)

CARCINOMA DEL COLON-RETTO

  • Prodotti chimici (fumo,dieta etc.)
  • Radiazioni
  • Virus
  • Batteri
  • Poliposi adenomatosa familiare
  • Sindrome di Lynch (hereditary nonpolyposis colorectal cancer HNPCC)
  • Malattie infiammatorie dell’intestino
  • Precedente carcinoma del colon-retto
  • Origine ereditaria.
  • Occlusione
  • Perforazione
  • Ascessi paraneoplastici
  • Fistole
  • Emorragia massiva (rara)

Modificazioni dell’alvo:

  • Stipsi
  • Diarrea o la loro alternanza

Emorragia:

  • sangue commisto o pennellato sulle feci nei tumori della zona più bassa del colon o non evidente (occulto)

Dolore:

  • Dolenzia vaga o senso di tensione addominale
  • Seguito da dolore più marcato e localizzato nella sede del tumore,presente in modo particolare con la defecazione;

Alterazione dello stato generale:

  • Febbre
  • Dimagramento
  • Ipoproteinemeia

Diagnosi:

  • Esplorazione rettale
  • Rettosigmoidoscopia o colonscopia con biopsia
  • Clisma opaco.

Stadiazione clinica:

  • Tac addome
  • Rx standard del torace o Tac torace
  • Markers neoplastici (CEA)
  • Ecografia transrettale

Emicolectomia destra

  • Carcinomi del cieco
  • Colon ascendente
  • Flessura epatica e trasverso prossimale
  • Resezione del trasverso

Emicolectomia sinistra:

  • Carcinomi del colon sinistro e sigma;

Resezione anteriore del retto:

  • Tumori sino a 5-6 cm dal margine anale;

Intervento di Hartmann

  • Resezione del tratto con tumore e affondamento del moncone rettale attaccando il moncone colico alla cute;

Intervento di Miles (amputazione del retto per via addominoperineale):

  • Per i carcinomi del retto con infiltrazione degli sfinteri.
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